Витамин D и анемия у детей с хронической болезнью почек.

Резюме. Дефицит витамина D встречается до 70% среди детей как в России, так и в других странах. У пациентов с хронической болезнью почек этот дефицит усугубляется тем, что страдает образование активных метаболитов витамина D в почках. Костные нарушения, снижение иммунитета, анемия широко распространены у детей с хронической болезнью почек и связана с неблагоприятными клиническими последствиями, включая повышенный риск госпитализации и смертности, повышенный риск гипертрофии левого желудочка сердца и снижением качества жизни.

Добавление в питании детей добавок содержащих комплекс витаминов способствует не только нормализации уровня витамина D, но и других витаминов участвующих в патогенезе анемии, костных и других нарушений характерных для хронической болезни почек. Дефицит витамина D может быть относительно безопасно, эффективно и недорого скорректирован у детей с хронической болезнью почек. Не исключено, что прием добавок витамина D может стать привлекательной дополнительной терапией при анемии, помимо использования эритропоэтина и препаратов железа.

Дефицит 25-гидроксивитамина D (25OHD, метаболит витамина D, по уровню которого в крови определяют обеспеченность организма витамином D) широко распространен у детей и подростков в США и наблюдается у 70% в возрасте до 21 года [1, 2].

По данным обследования обеспеченности витамином D (по уровню в крови) 1230 здоровых детей, проживающих в разных городах России (по 65–130 детей в каждом городе), нормальная обеспеченность была только у 12,9–42,5% детей в возрасте от 0 до 3 лет. Частота обнаружения дефицита не зависела от проживания ребенка на юге или севере страны. Во Владивостоке, Казани, Новосибирске сниженный уровень витамина D в плазме крови был отмечен у 2/3 детей, на юге страны (Ставрополь) — почти у половины детей. Распространенность дефицитных состояний увеличивалась с возрастом ребенка: от 45,1% у двухлетних, до 62,1% у трехлетних. Даже летом дефицит витамина D имели более половины детей [3].

Несмотря на растущее признание и лечение дефицита витамина D в клинической практике, дефицит по-прежнему широко распространен у детей с хронической болезнью почек (ХБП) [1,3]. 25OHD играет решающую роль в костном и минеральном обмене и, как все чаще признается, также оказывает влияние на иммунную функцию, пролиферацию и дифференцировку клеток, и функцию сердечно-сосудистой системы [3]. Все больше данных свидетельствует о том, что дефицит 25OHD также связан с повышенным риском развития анемии [1]. У взрослых с ХБП более низкий уровень 25OHD сочетается со снижением уровня гемоглобина и анемией [1]. Для сохранения уровня гемоглобина в пределах нормы, пациентам назначается препарат эритропоэтин. Эритропоэтин образуется в почках и при развитии хронической болезни почек его продукция снижается.Добавление витамина D также было связано со снижением дозы препарата эритропоэтина (ESA), необходимого для поддержания гемоглобина, что позволяет предположить, что витамин D играет важную роль в росте и развитии эритроцитов [1]. Крупное популяционное когортное исследование с участием здоровых детей в США показало, что более низкие уровни 25OHD связаны с повышенным риском развития анемии, независимо от других факторов риска анемии, включая ожирение, воспаление, социально-экономический статус и дефицит питательных веществ, включая витамин В12, фолиевую кислоту и железо [4]. Анемия широко распространена у детей с ХБП и связана с неблагоприятными клиническими последствиями, включая повышенный риск госпитализации и смертности, повышенный риск гипертрофии левого желудочка сердца и снижение качества жизни [1,6].

Связь дефицита 25OHD с анемией может быть объяснена несколькими возможными механизмами. Витамин D и его метаболиты присутствуют во многих тканях, как и рецепторы к кальцитриолу, активной форме витамина D. Выработка кальцитриола (для регуляции костно-минерального обмена) происходит под действием фермента 1-α-гидроксилазы в почечной ткани. Однако, существует множество внепочечных тканей, из которых локально вырабатываемый кальцитриол регулирует ДНК клеток-хозяев и контролирует внепочечное действие витамина D [3].Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что недостаточный уровень 25OHD, приводящий к снижению локальной выработки кальцитриола в костном мозге, может ограничивать рост и развитие эритроцитов; кальцитриол оказывает прямое пролиферативное действие на клетки, образующие эритроидные сгустки, усиливает активность рецептора эритропоэтина на клетках-предшественниках эритроцитов [1]. Кальцитриол местного производства также играет ключевую роль в регуляции иммунной функции, подавляя активность провоцирующих воспаление веществ (цитокинов) различных иммунных клеток, предотвращает чрезмерное воспаление. Контролируя функции иммунных клеток, витамин D может быть ключевым фактором в профилактике анемии посредством регулирования системной продукции цитокинов, которые, в свою очередь, могут подавлять специфические воспалительные процессы, способствующие развитию анемии, особенно в условиях прогрессирования хронической болезни почек.

В подтверждение предложенных выше механизмов исследования у взрослых с ХБП показали, что лечение дефицита 25OHD улучшает управление анемией и снижает невосприимчивость к эритропоэтину. В группе взрослых с анемией и дефицитом витамина D с ХБП, до начала диализа, получавших эритропоэтин, коррекция дефицита витамина D с помощью добавок для повышения уровня 25OHD в крови более чем до 30 нг/мл, была связана в среднем со снижением дозы эритропоэтина на 24%, необходимой для поддержания уровня гемоглобина в пределах 110–120 г/л [1]. В исследованиях у взрослых, находящихся на хроническом гемодиализе, коррекция дефицита 25OHD также была связана со снижением потребности в дозах эритропоэтина для поддержания уровня гемоглобина в крови [1]. Однако, до настоящего времени не проводилось крупномасштабных исследований применения добавок витамина D в качестве дополнительной терапии при анемии у детей с хронической болезнью почек.

Таким образом, дефицит витамина D встречается до 70% среди детей как в России, так и в других странах. У пациентов с хронической болезнью почек этот дефицит усугубляется тем, что страдает образование активных метаболитов витамина D в почках. Костные нарушения, снижение иммунитета, анемия широко распространены у детей с хронической болезнью почек и связана с неблагоприятными клиническими последствиями, включая повышенный риск госпитализации и смертности, повышенный риск гипертрофии левого желудочка сердца и снижением качества жизни. Добавление в питании детей добавок содержащих комплекс витаминов способствует не только нормализации уровня витамина D, но и других витаминов, участвующих в патогенезе анемии, костных и других нарушений характерных для хронической болезни почек. Дефицит витамина D может быть относительно безопасно, эффективно и недорого скорректирован у детей с хронической болезнью почек. Не исключено, что прием добавок витамина D может стать привлекательной дополнительной терапией при анемии, помимо использования эритропоэтина и препаратов железа.

Ф. И. Руснак доктор медицинских наук профессор РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Литература:

1. E. Altemose1, J. Kumar, A. A. Portale, B. A. Warady et.al. Vitamin D insufficiency, hemoglobin, and anemia in children with chronic kidney disease Pediatric Nephrology (2018) 33:2131–2136
2. Kumar J, Muntner P, Kaskel FJ, Hailpern SM, Melamed ML (2009) Prevalence and associations of 25-hydroxyvitamin D deficiency in

US children: NHANES 2001-2004. Pediatrics 24:e362–e370

3. Руснак Ф.И. Витамины и микронутриенты у детей с хроническими болезнями почек. Лечащий врач. 2023. №1(26), с.34-39
4. Atkinson MA, Melamed ML, Kumar J, Roy CN, Miller ER 3rd, Furth SL, Fadrowski JJ (2014) Vitamin D, race, and risk for anemia

in children. J Pediatr 164:153–158

5. Schaefer F (2008) Cardiac disease in children with mild-tomoderate chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 17:292–297